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  南武政复〔2023〕88号 关于同意广西汉锦新能源科技有限公司“7·19”高处坠落事故结案的批复

  南武政复〔2023〕88号 关于同意广西汉锦新能源科技有限公司“7·19”高处坠落事故结案的批复

  广西汉锦新能源科技有限公司“7·19”高处坠落事故调查组委托你局上报的《广西汉锦新能源科技有限公司“7·19”高处坠落事故结案的请示》（南武应急报〔2023〕34号）收悉。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关法律法规，经研究，现批复如下：

  一、同意广西汉锦新能源科技有限公司“7·19”高处坠落事故调查组的《广西汉锦新能源科技有限公司“7·19”高处坠落事故调查报告》对事故原因、性质的分析，以及对事故责任的认定，准予结案。

  二、同意《广西汉锦新能源科技有限公司“7·19”高处坠落事故调查报告》提出的对事故发生单位和相关责任人的处理建议。

  三、同意事故调查组关于《广西汉锦新能源科技有限公司“7·19”高处坠落事故调查报告》提出的事故防范措施及整改建议，请相关的单位认真抓好落实，防止类似事故的发生。

  2023年7月19日下午14时左右，位于南宁市武鸣区府城镇东风社区中区253-2号的广西汉锦新能源科技有限公司在建光伏发电施工工地发生一起员工高处坠落事故，导致1名工人昏迷不醒，经抢救无效死亡。

  依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》(政府令第50号）和《南宁市人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办函〔2019〕174号）的有关法律法规，南宁市武鸣区人民政府于2023年8月2日成立了由城区应急管理局牵头，市公安局武鸣分局、总工会、府城镇人民政府等部门和单位组成的广西汉锦新能源科技有限公司“7·19”高处坠落事故调查组，并邀请城区纪委监委派员参加，依法开展事故调查工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、查阅有关联的资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因以及直接经济损失，确定了事故性质，分清了事故的责任，提出了事故的防范措施。经事故调查组全体成员分析和讨论，形成如下事故调查报告：

  广西汉锦新能源科技有限公司（以下简称汉锦公司），成立于2021年4月21日，统一社会信用代码91450107MA5P9UXF2X；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：胡*伟；住所：南宁市西乡塘区永和路19号瀚林时代广场；注册资本：壹仟万圆整；营业期限：长期；营业范围：新能源科学技术研发、技术咨询、技术转让、技术推广，电力工程项目施工总承包、输变电工程专业承包、建筑装饰工程专业承包、建筑机电安装工程专业承包（以上项目赁资质证及安全生产许可证在有效期内经营），光伏发电设备的安装及调试（除国家有专项规定外）；批发、零售光伏发电设备、电子元器件、暖通设备等（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

  经调查了解，2023年7月9日，南宁市武鸣区府城镇东风社区中区苏*新与汉锦公司签订了《分布式光伏并网发电系统销售安装合同》。苏*新向汉锦公司购买一套35200W分布式光伏并网发电系统,并委托汉锦公司安装。双方约定：一是汉锦公司负责整套系统的设计和安装；二是苏*新负责免费提供施工所需的水电；三是工程建设价格为总价包干，总价为84480元（¥捌万肆仟四佰捌拾元）；四是主要部件选材：组件选用隆基正A级550瓦单晶（双面）组件64块，阳光电源33KW并网逆变器一台，支架选用锌铝镁钢管。该分布式光伏并网发电系统总装机容量35200W，年发电量约为39000度，年收益约为17900元，投入到正常的使用中后所有权和收益归苏*新所有，汉锦公司负责保质期（12年）内系统的维护。

  2023年7月16日，汉锦公司开始组织人员进场安装光伏发电系统，安装的工序：一是在原房屋顶层楼面焊接锌铝镁钢管支架；二是在支架顶安装光伏发电板；三是连接光伏发电板的线路；四是安装逆变器并网。黄**、潘*（死者）、潘*华、潘*明四人负责第一、二道安装工序的工作，即负责焊接锌铝镁钢管支架及光伏发电板安装，第三、四道工序由另外一组人员完成。经查，汉锦公司存在以下问题：一是现场实施工程人员未持有电焊、登高作业等相应的特种作业资质证；二是施工全套工艺流程中现场未安排安全管理人员进行相对有效监管；三是安全生产教育和培训不到位，安装人员未能正确使用安全绳防止坠落。

  经查，黄**、潘*、潘*华、潘*明都是汉锦公司的光伏发电板安装工人，黄**是现场负责人和带班人员，负责跟公司对接业务，没有额外工资收入。在安装光伏发电板过程中四个人都会从事电焊、登高作业等特种作业工种，但四人均未持有相应的特种作业资质证。

  2023年7月19日下午14时左右，光伏发电系统钢结构支架已经焊接完成，黄**、潘*、潘*华、潘*明开始做光伏发电板的安装。光伏板长2.28米，宽1.135米，重约30公斤，安装时需要两个人配合才好操作，因此他们四人就分成两个组配合工作。潘*华、潘*明负责在楼面搬运光伏发电板及配件递给黄**、潘*。黄**、潘*负责把光伏发电板搬到支架顶部安装，光伏板纵向排放，头尾相连，先从西边第一排开始安装。14时15分，陶**（房主苏*新的爱人）上楼顶查看工人安装情况，当时现场有四个人在施工，潘*、黄**两人分别站在人字梯上。潘*站的人字梯摆放在房顶前沿临崖西南角处，与不锈钢栏杆平行，支脚东西方向张开，人站在东边支脚的脚踏上，距离楼面地板高约1.6米。黄**站在人字梯在潘*北边，相距2.3米左右，两人均佩戴安全带、安全帽，安全绳都挂在支架的横梁上。潘*华和潘*明把第一块光伏发电板搬过来递给潘*和黄**后，就转身去搬第二块光伏发电板。潘*和黄**接过光伏发电板后，两人合力把光伏发电板放到支架顶的横梁上，黄**转身解开挂在横梁上安全绳挂钩下梯子，调整梯子的位置，准备安装第二块光伏发电板。潘*则登到人字梯顶，距离楼面约2米，俯身把光伏发电板移到固定框架里，光伏发电板安放到位后，潘*解开挂在横梁上的安全绳挂钩，未逐级下降挂安全绳就下梯子，准备移梯子安装第二块光伏板。潘*下梯子过程中，突然一脚踏空从人字梯上滑落，身体先撞到楼顶前沿不锈钢栏杆，然后坠落到一楼地面。陶**看见潘*坠落后，急忙跑下楼查看情况，来到一楼门口看见潘*趴在房屋门前4米开外龙眼树下的水泥地板上，头朝西南方，脚朝东北方。陶**马上过去把他身体翻过来平躺在地上，并查看他的呼吸及脉搏，发现已无了呼吸，脉搏微弱，人处晕迷状态，身体和头部没有外伤和出血情况。14时20分左右，黄**、潘*华、潘*明也跑到楼下，黄**拨打120急救及110报警，其他三人开始对潘*进行胸外按压急救，在120急救医生的指导下，四人轮流对潘*进行心肺复苏急救。14时50分左右，120医护人员到达现场，并在现场进行抢救。15时左右，医生宣告潘*经抢救无效死亡。死亡原因：呼吸心跳停止。

  事故发生地点位于南宁市武鸣区府城镇东风社区中区253-2号民房屋顶西南角。该民房坐北朝南，为3层楼房，长15米，宽7.8米，高10米，房顶楼面面积120平方米，屋顶正南边为不锈钢栏杆，高度1.2米，北边、西边为红砖围栏，高度1.1米。光伏发电支架中间立柱高2.5米，两头立柱高2.2米，支架顶部成5度人字坡，支架两头冒出楼面0.6米，支架横梁距离为1.14米，纵向排水槽距离为1.135米。光伏发电板规格:长2.28米，宽1.135米，边框厚0.03米，重30公斤。事发时死者站在屋顶西南角边沿铝合金人字梯上，高度约2米，距离地面高度约12米，坠落点下方不锈钢栏杆已经变形向内弯曲，弯曲长度约1.3米。死者坠落到房屋门前西南角的水泥地板上，距离门口约4米，面部朝下趴在地上，头朝西南方，脚朝东北方，旁边散落一个安全帽，身上系有安全带，安全带挂有一根长为2米的安全绳。

  事故造成一人死亡。死者：潘*，男，42岁，南宁市武鸣区锣圩镇人，汉锦公司光伏发电板安装工。事故造成直接经济损失120万元。

  潘*安全意淡薄，未能正确使用安全绳，在下人字梯过程中不慎失足从人字梯上滑落，坠到一楼的水泥地板上，导致重伤昏迷不醒经抢救无效死亡。

  （1）汉锦公司对从业人员安全生产教育不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能①②；特种作业人员未依照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格就上岗作业③。

  （2）汉锦公司法定代表人胡*伟，未经培训具备与本公司所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力④；未履行安全生产管理职责，未落实本单位安全生产教育和培训制度，安全生产教育和培训流于形式，现场安装人员只进行简单口头安全教育，

  ①《中华人民共和国安全生产法》第二十八条  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

  ②《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

  第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

  ③《中华人民共和国安全生产法》第三十条  生产经营单位的特种作业人员必须按照国家相关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

  ④《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款  生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

  无相关安全教育培训记录⑤；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，安装过程未安排安全管理人员进行有效监管，未能及时发现并消除安装人员未能正确使用安全绳安全隐患⑥。

  （3）汉锦公司安全生产管理机构主要负责人郄永杰，现场安全管理不到位，未经培训具备相应的安全生产知识和管理能力，各项制度落实流于形式，未跟进制止和纠正安装人员未正确使用安全绳的行为⑦。

  汉锦公司，未落实安全生产主体责任，安全生产监管缺失，安全生产教育和培训不到位，特种作业人员未取得相应的资质就上岗作业，事故隐患排查治理不到位，直至事故的发生，对事故的发生负有责任，建议由南宁市武鸣区应急管理局依法对其进行行政处罚。

  1.潘*，汉锦公司光伏发电板安装工，安全意识淡薄，安装光伏发电板期间从事高处作业时未能正确使用安全绳，冒险作业，违反有关安全操作规程，直至事故发生，对事故的发生负有责任，鉴

  ⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十一条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

  ⑥《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

  （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

  ⑦《中华人民共和国安全生产法》第二十五条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

  2.胡*伟，汉锦公司法定代表人，安全生产第一责任人，履行安全生产管理职责不到位，未组织开展光伏发电板安装作业现场隐患排查治理，及时消除安装作业人员未正确使用安全绳的生产安全事故隐患，直至事故发生，对事故的发生负有责任，建议由南宁市武鸣区应急管理局依法对其进行行政处罚。

  3.郄永杰，汉锦公司安全生产管理机构主要负责人，未履行安全生产管理职责，检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，跟进制止和纠正安装人员未正确使用安全绳，冒险作业、违反操作规程的行为，直至事故发生，对事故的发生负有责任，建议由汉锦公司按有关法律法规对其进行处理。

  （一）广西汉锦新能源科技有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任，认真贯彻落实国家相关安全生产法律法规，建立并落实隐患排查治理工作机制，加强从业人员安全教育培训，严把特种作业人员的资质，提高从业人员安全意识，强化落实安全管控措施，加强生产现场安全管理，确保各项安全管理制度的落实及安全规程的遵守，全面开展安全风险隐患大排查大整治，消除各种安全生产事故隐患，杜绝类似事故发生。

  （二）南宁市武鸣区府城镇人民政府要按照安全生产法“三管三必须”要求及安全生产属地管理原则，督促属地企业及在建项目切实履行安全生产主体责任，加强安全生产日常监督管理力度，督促企业加强隐患排查治理工作，有效防范和遏制生产安全事故的发生。

  （三）南宁市武鸣区经济贸易和信息化局要按照“三管三必须”的要求，强化行业安全监管责任，针对事故暴露的问题，加强光伏发电行业企业安全检查，督促行业企业认真落实安全生产主体责任督促企业加强隐患排查和现场安全管理，提高安全生产管理上的水准，严防各类生产安全事故发生。